“4+7”品種醫(yī)保監(jiān)控大網(wǎng)鋪開
作者：醫(yī)藥網(wǎng) 來源:醫(yī)藥網(wǎng) 2019-4-5 
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3月25日，北京、成都下發(fā)帶量采購文件，至此“4+7”城市全部出臺落地措施，帶量集采進(jìn)入執(zhí)行階段。政策落地之際，一份文件也在業(yè)界流傳，國家醫(yī)保局配套發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監(jiān)測方案》（下稱《方案》）。《方案》顯示：4月1日起將試運行對試點地區(qū)在保障供應(yīng)（回款）、確保使用（采購）、確保質(zhì)量、費用控制的監(jiān)測工作，5月1日起正式啟動。
啟動全方位監(jiān)控
《方案》指出，將對中選品種及其可替代品種的月度采購價格、采購量、采購金額、累計采購量、累計采購金額及處方量進(jìn)行監(jiān)測，并同步監(jiān)測中選藥品使用帶來的費用節(jié)省和用藥結(jié)構(gòu)改變情況。另外，生產(chǎn)庫存、停復(fù)產(chǎn)、核心原輔料供應(yīng)及價格情況，以及地區(qū)庫存和回款情況等也將列入監(jiān)控范圍。
國家開展“4+7”相關(guān)品種全方位監(jiān)控正是醫(yī)保管理向“智慧醫(yī)保”邁進(jìn)的有力一步。當(dāng)下，不僅針對帶量采購品種，涵蓋藥品、醫(yī)械、醫(yī)療診治過程的醫(yī)保監(jiān)控大網(wǎng)正在鋪開。
2月底，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》指出，基金監(jiān)管呈現(xiàn)高壓態(tài)勢。醫(yī)保部門將創(chuàng)新工作方式，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。
按照國家醫(yī)保局部署，各省級醫(yī)保部門要全面梳理智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。
資深行業(yè)專家、九州通醫(yī)藥集團(tuán)營銷總顧問耿鴻武認(rèn)為：“當(dāng)下，醫(yī)保部門的主要任務(wù)就是保障醫(yī)保費用的安全。通過監(jiān)測藥品和醫(yī)療費用的支出和使用情況，可以降低不合理支出，加強(qiáng)合理用藥、規(guī)范診療行為。”
在東南大學(xué)醫(yī)療保險與社會保障研究中心主任張曉看來：“建立價格監(jiān)控體系是一定要做的，放在國家層面監(jiān)控藥品使用，就會看到每個省每個地區(qū)藥品的使用情況，既允許合理的地區(qū)差價，又要對價格進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)同一個藥品在不同地區(qū)價格差異明顯時，就要進(jìn)行調(diào)查。”
啟動醫(yī)保監(jiān)控也反映出當(dāng)下醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢，事實上，國際很多地區(qū)也都面臨違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐濫用等情況。美國聯(lián)邦調(diào)查局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：每年美國涉及的醫(yī)療欺詐總額高達(dá)上千億美元，約占醫(yī)療費用總支出的3%。2016年，美國聯(lián)邦司法部破獲了史上最大的聯(lián)邦醫(yī)保欺詐案，總詐騙費用高達(dá)10億美元。
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